S2 - operation a l'etranger (ex E112)

Le S2, anciennement E112, un formulaire étrange pour encore bien du monde. Pour résumer, il s'agit simplement d'un formulaire établi par la Sécurité Sociale afin de demander la prise en charge de certains soins hors-France, dans la limite de l'Union européenne élargit à l'Espace Économique Européen (EEE) et à la Suisse. Ici, on parle bien sûr d'obtenir le remboursement d'une phalloplastie ou d'une métoidioplastie, opération encore mal maitrisée par les chirurgiens français, couteuse, mais nécessaire pour un certain nombre de transsexuels FTM.

1. Définition
2. Faire une demande de S2
3. La prise en charge, ça se passe comment ?
4. Questions / réponses et idées reçues
5. Documents annexes et liens utiles

1. Définition

Le E112 est un formulaire standard utilisé dans toute l'Union Européenne, les pays de l'Espace Économique Européen (Islande, Norvège et Liechtenstein) et la Suisse. Il ne fonctionne que dans ces pays. Il permet une prise en charge à l'étranger pour des soins et interventions programmés à l'avance, pour toute personne ayant droit de l'Assurance Maladie. Cette prise en charge est soumise à l'autorisation préalable de la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) à laquelle vous êtes affiliés, c'est à dire que vous devez à tout prix l'obtenir avant votre départ. C'est le Contrôle Médical de celle-ci qui prend la décision d'accéder ou non à votre demande. Pour rappel, le contrôle médical est constitué de médecins conseils.

Il est évident que toutes les personnes souhaitant se faire opérer à l'étranger ne peuvent bénéficier d'un S2. Pour cela, il faut prouver l'utilité d'aller à l'étranger plutôt qu'en France, c'est à dire prouver qu'il n'y a pas d'équivalent sur notre territoire, que les résultats ne sont pas comparables, ou encore, que les garanties données par les chirurgiens ne se situent pas au même niveau. Si vous l'obtenez, le remboursement se fait sur la base des tarifs appliqués par le régime de Sécurité Sociale de l'État dans lequel vous partez vous faire soigner (pour une phalloplastie en Belgique, il doit rester environ 5000€ à votre charge).

Pour finir, et avant de passer à la suite de l'article, sachez qu'obtenir le S2 pour une mastectomie est quasiment impossible car cette opération est déjà pratiquée par de nombreux chirurgiens français, avec des techniques multiples et variées. En ce qui concerne la métoidioplastie il faut se référer aux codes de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) relatif au remboursement d'une phalloplastie. En effet, le S2 ne fonctionne que dans le cadre où les soins sont prévus par la législation, hors, la méta n'existe tout simplement pas en France car elle n'est pas répertoriée dans les actes chirurgicaux de la CCAM (cf. documents annexes et liens utiles (2) ). Cet article s'axe autour de  la phalloplastie mais rien ne vous empêche de tenter votre chance pour les autres types d'interventions si les ces conditions sont remplies : "qui ne tente rien, n'a rien" .

2. Faire une demande de S2

2.A Constituer le dossier soi-même

Faire une demande de prise en charge grâce au formulaire S2 n'est pas très compliquée. Même si votre médecin refuse de la faire, vous pouvez tout aussi bien la réaliser par vos propres moyens. Cependant, les médecins conseils discutent moins si la demande est effectuée directement par un « spécialiste ». Avant tout, quelques conditions et documents sont requis :

• un formulaire dûment rempli à retirer à la CPAM;

• 2 ans de suivi par un psychiatre nécessaires avant de prétendre à une phalloplastie ou une métoidioplastie (cf. Documents annexes et liens utiles (2) );

• des certificats de votre psychiatre et de votre endocrinologue attestant que vous êtes suivi pour transsexualisme et que vous êtes prêt pour l'opération. De même, ils doivent expliquer et argumenter que le choix de votre chirurgien est justifié, ou du moins qu'ils sont d'accord avec ce choix;

• une lettre personnelle expliquant vos motivations;

• et éventuellement, des exemples et des références de demandes similaires de S2 qui ont été acceptées par le passé;

• une courte biographie.

La lettre que vous devez rédiger doit comprendre plusieurs éléments qu'il est capital de bien expliquer. Les points centraux sont bien-sûr les raisons pour lesquelles vous souhaitez vous faire opérer par tel chirurgien étranger. Pour cela, expliquez les différences de techniques, comparez les résultats, les statistiques des réussites, des complications, ce que le chirurgien offre en plus (comme la fonction urinaire, la pose de la prothèse), comparez leurs expériences etc (cf article phalloplastie ). Et surtout joignez autant de documents que vous le pourrez (articles publiés par le chirurgien, ses statistiques...)

Ce dossier devra être envoyé par courrier recommandé avec accusé de réception à la CPAM où vous êtes affiliés et à la CNAM de Paris, car il arrive parfois que l'un et l'autre se renvoi la balle pour éviter de vous répondre, et adressé au médecin conseil. Pensez à garder une copie de votre dossier et à ajouter une copie du décret citer à la fin de ce paragraphe, et surtout conservez précieusement les accusés de réception car c'est eux qui feront foi au cas où la caisse essayerait de faire croire qu'elle n'a jamais reçu votre dossier pour ne pas avoir à vous répondre. C'est le contrôle médicale qui prend la décision, pour cela il a un délais de deux semaines maximum. Tout refus doit être clairement justifié et ne peut être pris de façon arbitraire, et bien entendu, vous pouvez contester la décision auprès du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS). Si au bout de deux semaines vous n'avez pas reçu de réponse, alors vous pouvez considérer que vous avez obtenu votre E112, car au delà de ce délais, les réponses négatives que vous pourriez recevoir sont nulles en vertu du décret du 19 avril 2005 concernant l'article R332-4 du code de la Sécurité Sociale  (cf. Documents annexes et liens utiles (3) ).

A la fin du délais de deux semaines, il vous suffit de vous rendre auprès de votre CPAM retirer le formulaire S2 qui est a compléter avec l'aide de votre caisse.

2.B Demande établit par un médecin

Il est aussi possible, et dans tous les cas préférable, que se soit votre psychiatre ou tout autre médecin vous suivant et ayant connaissance de votre transidentité, qui adresse directement votre demande de S2. Dans ce cas, le contenu du dossier reste identique, mis à part que ce n'est pas vous qui rédigez la lettre d'accompagnement. En clair, vous n'avez strictement rien à faire si ce n'est ajouter votre grain de sel en y glissant, comme précédemment, une courte biographie détaillant votre parcours. Passer par le biais de votre psychiatre pour la demande de remboursement augmente considérablement vos chances de l'obtenir. Les médecins conseils semblent beaucoup apprécier leurs confrères psychiatres .

3. La prise en charge, ça se passe comment ?

Tout d'abord, le fonctionnement de votre S2 va dépendre de votre CPAM. Il peut, soit couvrir simplement un acte médical unique soit une période d'hospitalisation déterminée. Dans le premier cas, il vous faudra un formulaire pour chaque rendez-vous ou intervention que vous aurez lors de de votre séjour (c'est à dire un formulaire pour votre rdv avec l'urologue, un autre pour votre rdv avec le chirurgien, un autre pour vos examens pré-opératoire etc....). Dans le second cas, un seul formulaire couvrira tous les soins qui vous serons prodigués dans le cadre de votre opération et dans la période d'hospitalisation prévue. Le S2 prend également en charge , et ce, quelque soit le type que vous obtiendrez (par période ou par acte médical), le coût de l'hospitalisation et les dépenses liées au séjour tel que les repas à l'hôpital, ainsi que l'opération elle-même bien entendu .

En fait, le fonctionnement du S2 consiste à « déménager » temporairement votre lieu d'affiliation de la France vers l'État dans lequel vous devez être soigné. L'hôpital ou clinique qui doit vous dispenser vos soins termine de compléter le S2 et vous affilie à une mutuelle locale. Ainsi, vous êtes pris en charge par le pays d'accueil qui se fait remboursé à son tour par la Sécurité Sociale française. Vous n'avez pas besoin de vous occuper de quoi que se soit, sauf de payer les surplus : l'équivalent des dépassements d'honoraires en France. Si l'État dans lequel vous faites la phalloplastie prend moins en charge que la France, la Sécurité Sociale peut vous reverser le surplus réduisant ainsi les dépassements d'honoraires. Cependant, ne vous emballez pas, ce n'est malheureusement pas le cas pour la Belgique et encore moins pour la Suisse ^^.

Enfin, si vous bénéficiez de l'ALD, vous pouvez aussi vous faire rembourser les frais de transport au-delà de 150km, à condition que le contrôle médical accède à votre demande. Ce qu'il faut retenir, c'est que le fait que les soins aient lieu à l'étranger alors que vous avez obtenu le S2, n'est pas un motif de refus valable pour le remboursement de déplacement.

4.Questions/réponses et idées reçues.

4.1 Quelle est la différence avec  la Carte Européenne d'Assurance Maladie (ex E111) ?

La Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) et le S2 ne sont pas à confondre. Tous deux permettent de se faire rembourser des soins à l'étranger, mais la CEAM ne permet qu'une prise en charge pour des soins dits d'urgence (accidents, maladies) qui surviendraient durant le temps de votre séjour dans le pays étranger.

4.2 Est-ce qu'il y a une prise en charge en cas de complications ?

La prise en charge des complications est à votre charge puisque le S2 concerne uniquement les actes médicaux et interventions chirurgicales programmés à l'avance. En revanche, il est possible si vous en avez le temps, de déposer une nouvelle demande de S2 pour des retouches et opérations en plus due à des complications.

4.3 Puis-je aller en Suisse ?

2) Classification de la Sécurité Sociale des actes chirurgicaux liée à la phalloplastie (mai 2014)

3) Article du code de la Sécurité Sociale traitant des soins dispensés hors de France (mai 2008)

Article* écrit pour vous par Carmelle.

*Cet article est soumis aux lois sur la propriété intellectuelle. Il est la propriété exclusive de son auteur. 
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Date de création : avril 2007 
Dernière mise à jour : mai 2014